PELATIHAN LUKA GANGGREAN

Judul Pelatihan           : Pelatihan luka ganggrean
Hari/Tanggal              : Kamis, 16 Januari 2014
Jam                           : 13.00 s/d. 14.30 wib
Nara Sumber            : dr. Rudi R.Hasibuan


ASUHAN KEPERAWATAN PD PASIEN DGN GANGREN

OLEH: dr. Rudi R. Hasibuan

 PENGERTIAN
 Gangren: proses atau keadaan yg ditandai dengan adanya jaringan mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis yg disebabkan oleh infeksi (Askandar, 2001)

  Gangren kaki diabetik: luka pada kaki yang merah kehitam-hitaman  dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah sedang atau besar di tungkai (Askandar, 2001).

Biasanya kuman yang menginfeksi pada gangren kaki diabetik adalah: Streptococcus (Soetmadji, 1999)

¡Faktor-faktor yg mempengaruhi terjadinya gangren kaki diabetik:

  a. Faktor endogen:

  - genetik, metabolik

  - angiopati diabetik

  - Neuropati diabetik

b. Faktor eksogen:

  - Trauma

  - Infeksi

 TEORI TERJADINYA KOMPLIKASI KRONIK DM

1. TEORI SORBITOL:

  Hiperglikemi

Penumpukkan kadar glukosa pada sel  dan jaringan tertentu dan dpt mentransport glukosa tanpa insulin

Glukosa yg ber>> tidak akan  termetabolisasi habis secara normal melalui glikolisis

Sebagian glukosa yg tersisa dgn perantaraan  enzim aldose reduktase akan diubah menjadi sorbitol

Sorbitol akan tertumpuk dalam sel/jaringan tersebut dan menyebabkan kerusakan dan perubahan fungsi

2. TEORI GLIKOSILASI

Hiperglikemi

Glikosilasi pada semua protein, terutama yg mengandung senyawa lisin

Terjadinya proses glikosilasi pada protein membran basal  komplikasi baik makro/mikro vaskuler.

 

Faktor utama yg menyebabkan gangren kaki diabetik adalah:

  -   Angiopati

  -   Neuropati          Faktor terpenting   untuk terjadinya kaki diabetik

  -   Infeksi

¡Adanya neuropati perifer     terjadinya gangguan sensorik dan motorik.

¡GANGGUAN SENSORIK  Hilang/menurunnya sensasi nyeri pada kaki, shg jika mengalami trauma tidak terasa nyeri, yg tiba-tiba menyebabkan ulkus pada kaki.

GANGGUAN MOTORIK  atrofi otot kaki sehingga merubah titik tumpu kaki. 
 

¡Angiopati  penurunan aliran darah ke tungkai akibat aterosklerosis dr pembuluh darah besar di tungkai terutama di betis.

Apabila sumbatan terjadi pada pembuluh darah yg lebih besar      (K) akan menderita sakit pada tungkai setelah berjalan pd jarak tertentu.

MANIFESTASI KLINIK

¡Manifestasi ggn pembuluh darah dapat berupa:

  - nyeri tungkai bawah saat istirahat

  - pada perabaan terasa dingin

  - kesemutan dan cepat lelah

  - pulsasi pembuluh darah kurang kuat

  - Kaki menjadi pucat bila ditinggikan.

  - Adanya ulkus/gangren

¡Adanya angiopati     penurunan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotika sehingga kaki sulit sembuh (Levin, 1993).

  
 KLASIFIKASI GANGREN

Wagner (1983) membagi gangren kaki diabetik menjadi 6 tingkatan:

  Derajat 0: Tidak ada lesi, kulit masih utuh dgn kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki

  Derajat I: Ulkus superficial terbatas pada kulit

  Derajat II: Ulkus dalam menembus tendon dan tulang

Derajat III: Abses dalam, dengan atau tanpa osteomilitis

Derajat IV: gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau selulitis.

Derajat V: gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai

 

Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki menjadi 2 golongan:

  1).   Kaki diabetik akibat iskemi: disebabkan   oleh penurunan aliran darah ke tungkai   akibat adanya makroangiopati   (arterosklerosis) dr pembuluh darah besar   di tungkai terutama di betis.

 

2. Kaki diabetik akibat neuropati

      Terjadi kerusakan syaraf somatik dan   otonomik, tdk ada ggn dari sirkulasi.

  Secara klinis: dijumpai kaki yg kering,   hangat, kesemutan, mati rasa, edema kaki  dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba   baik.

ASKEP GANGREN

1.PENGKAJIAN

  - Keluhan utama:rasa kesemutan pd kaki/tungkai bawah, rasa raba yg menurun, luka yg tdk sembuh-sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka.

  - Riwayat penyakit sekarang: kapa terjadinya luka, penyebab, upaya yang telah dilakukan untuk mengatasinya.

  

-Riwayat kesehatan dahulu: riwayat DM atau penyakit-penyakit lain yg ada kaitan dengan defisiensi insulin, mis: penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, aterosklerosis.

-Riwayat kesehatan keluarga: menderita DM, atau penyakit keturunan yg dapat menyebabkan defisiensi insulin.  

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1). Gangguan perfusi jaringan b/d menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah

2). Kerusakan integritas kulit b/d adanya gangren pada ekstremitas

3). Gangguan rasa nyaman nyeri b/d iskemik jaringan

4). Potensial terjadinya penyebaran infeks (sepsis) b/d meningkatnya kadar gula darah

5). Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan b/d kurang

     informasi

6). Gangguan gambaran diri b/d peubahan salah satu anggota tubuh

 PERAWATAN LUKA GANGREN

Gangren adalah luka yang terinfeksi disertai dengan adanya jaringan yang mati berwarna kehitaman dan membau akibat pembusukan o/ bakteri.

Oleh karena itu perlu diganti balutan secara khusus  

 

¡Perawatan luka gangren: melakukan perawatan luka akibat dari komplikasi penyakit diabetes melitus (Perry & Potter, 2006).

 TUJUAN PERAWATAN GANGREN

¡Tujuan perawatan gangren:

  - Mencegah meluasnya infeksi

  - Memberi rasa nyaman pada klien

  - Mengurangi nyeri

  - Meningkatkan proses penyembuhan   luka

INDIKASI PERAWATAN

¡Perawatan luka gangren dapat dilakukan pada luka gangren diabetik yang kotor dan bersih.

 

¡PRINSIP PERAWATAN

 Perawatan luka dilakukan jika luka kotor/luka basah

¡Perhatikan teknik aseptik dan antiseptik

¡Ganti sarung tangan diantara tindakan “bersih” dan “kotor”

¡Pisahkan peralatan bersih dan steril

¡Balutan diberikan sesuai kondisi luka: basah, kering, steril dan luka terkontaminasi.

HAL-HAL YG PERLU DIPERHATIKAN

 ¡Melihat kondisi luka pasien: luka kotor/tidak, ada pus atau jar.nekrotik?

¡Setelah dikaji baru dilakukan perawatan luka.

Untuk perawatan luka biasanya menggunakan antiseptik ( NaCl) dan kassa steril.

PERSIAPAN ALAT U/ PERAWATAN

Alat Steril ( baki instrument berisi ) :

¡1 Pinset anatomi

¡2 pinset chirurgis

¡1 klem arteri

¡1 gunting jaringan

¡Kassa dan deppers steril secukupnya

¡Kom kecil untuk larutan 2 buah

¡Sarung tangan steril

¡Kapas lidi

Alat Tidak Steril:

¡Larutan NaCl 0,9 %

¡Handscone bersih

¡Pinset anatomi bersih

¡Verban/plester  hipoalergik

¡Verban elastic, gunting verban

¡Spuit 50 cc dan 10 cc

¡Pengalas/perlak

¡Tempat sampah atau kantong plastik, bengkok

¡Antiseptik: Iodine (jika perlu), alkohol.

¡Sampiran

¡Masker, dan scort jika perlu

PERALATAN BALUTAN MODERN  

¡Transparant film

¡Hidroaktif gel

¡Hidrokoloid

¡Hidroselulosa

¡Calsium alginate

PERSIAPAN PASIEN

 

   - Mengucapkan salam teraupetik      dan memperkenalkan diri 

 -  Melakukan evaluasi/validasi 

 -  Melakukan kontrak (waktu,      tempat dan topik) 

 -  Menjelaskan tujuan dilakukan      prosedur  

  -  Menjelaskan langkah prosedur 

 -  meminta persetujuan pasien 

 -  menyiapkan pasien sesuai keb. 

TEKNIK PERAWATAN GANGREN

Prosedur pelaksanaan:

1). Tutup pintu atau psang sampiran di sekitar klien

2). Atur posisi yang nyaman bagi klien untuk memudahkan daerah luka dapat dijangkau dengan mudah

3). Sediakan perlatan yang diperlukan dalam troley di samping pasien.

4). Cuci tangan, gunakan sarung tangan bersih

5). Pasang pengalas

6). Letakkan bengkok atau kantong plastik di dekat klien

7). Buka balutan luka dengan menggunakan gunting verban. Bila balutan lengket pada luka, basahi balutan yang menempel pada luka dengan NaCl 0,9% dan angkat balutan dengan pinset secara hati-hati.

8). Kaji kondisi luka serta kulit sekitar luka:

§Lokasi luka dan jaringan tubuh yang rusak, ukuran luka meliputi luas dan

kedalaman luka (arteri, vena, otot, tendon dan tulang).

§Kaji ada tidaknya sinus

Kondisi luka kotor atau tidak, ada tidaknya pus, jaringan nekrotik, bau pada luka, ada tidaknya jaringan granulasi (luka berwarna merah muda dan mudah berdarah).

       §  Kaji kulit sekitar luka terhdap adanya maserasi, inflamasi, edema dan adanya gas gangren yang ditandai dengan adanya krepitasi saat melakukan paplpasi di sekitar luka. 

       §Kaji adanya nyeri pada luka

9). Cuci perlahan-lahan kulit di sekitar  ulkus  

dengan kasa  dan air hangat, kemudian         keringkan perlahan-lahan dengan cara   mengusap secara hati-hati dgn kasa kering  

10). Cuci tangan dengan alkohol atau air bersih

11). Ganti sarung tangan dengan sarung tangan steril

12). Bersihkan luka:

§Bila luka bersih dan berwarna kemerahan gunakan cairan NaCl 0,9%

§Bila luka infeksi, gunakan cairan NaCl 0,9% dan antiseptik iodne 10%

§Bila warna luka kehitama: ada jar. Nekrotik, gunakan NaCl 0,9%. Jar.nekrotik

dibuang dengan cara digunting sedikit demi sedikit samapi terlihat jar.granulasi.

        §Bila luka sudah berwarna merah, hindari jangan sampai berdarah 

        §Bila da gas gangren, lakukan masase ke arah luka 

        13). Bila terdapat sinus lubang, lakukan irigasi dengan menggunakan NaCl 0,9% dengan sudut kemiringan 45 derajat sampai bersih. Irigasi sampai kedalaman luka karena pd sinus terdapat banyak kuman  

14). Lakukan penutupan luka:

a. Cara Konvensional:

  - Bila luka bersih, tutup luka dengan 2 lapis kain kasa yang telah dibasahi dengan NaCl 0,9% dan diperas sehingga kasa menjadi lembab. Pasang kasa lembab sesuai kedalaman luka (hindari mengenai jaringan sehat di pinggir luka), lalu tutup dengan kain kasa kering dan jangan terlalu ketat.

 

- Bila luka infeksi, tutup luka dengan 2 lapis kasa lembab dengan NaCl 0,9% dan betadin 10%, lalu tutup dengan kasa kering.

b. Bila menggunakan balutan modern

    -   Transparant film: balutan yang dapat mendukung terjadinya autolitik 

        debridement dan digunakan pada luka partial thickness.

  -    Kontraindikasi pada luka dengan eksudat 

        banyak dan sinus

Hidroaktif gel: digunakan untuk mengisi jaringan mati/nelrotik,mendudkung terjadinya autolitik debridement, membuat kondisi lembab pada luka ynag kering/nelrotik, luka ynag berwarna kuning dengan eksudat minimal.

- Hidroselulosa

  Digunakan untuk menyerap cairan (hidrofiber) dan membentuk gel yang lembut, mendukung proses autolitik debridement, meningkatkan proses granulasi dan reepitelisasi, meningkatkan kenyamanan pasien dengan mengurangi rasa sakit, menahan stapilococcus aureus agar tidk masuk ke dalam luka.

Calsium Alginate

§  Digunakan sebagai absorban, mendukung  

    granulasi pada luka.

§ Digunakan pada warna luka merah, eksudat

    dan mudah berdarah.

METCOVASIN

§  Digunakan untuk memproteksi kulit  mendukung proses autolisis   debridement pada luka dengan kondisi nekrotik atau   granulasi / superfisial.

¡MYCOSTATINE DAN METRONIDAZOLE

  Berguna untuk melindungi kulit akibat candida, untuk mengurangi bau akibat jamurdan bakteri anaerob, mengurangi nyeri dan peradangan.

15). Bila pembuluh darah vena mengalami kerusakan , lakukan kompresi dengan menggunakan verban elastis.

16). Mengatur pasien ke posisi yang nyaman dan memungkinkan aliran darah ke perifer dan ke daerah luka tetap lancar, misalnya dnegan cara elevasi tungkai bila luka berlokasi di tumit atau telapak kaki.

  17). Merapikan alat-alat

  18). Membuka sarung tangan dan Mencuci tangan

  19). Mengevaluasi respin pasien baik verbal maupun non verbal 

20). Menyusun rencana tindak lanjut: jadwal penggantian balutan yang akan datang dan rencana edukasi kepada klien dan keluarga.

  21). Dokumentasikan tindakan dan hasil evaluasi perkembangan keadaan luka:

  - Ukuran luka: luas dan kedalaman luka

  - Kondisi luka

  - Kondisi kulit sekitar luka

  - Apakah ada nyeri pada luka

- Jenis balutan yang digunakan

  - Hasil kultur luka (jika ada)

22). Berikan pendidikan kesehatan yang berkaitan dengan luka:

  - Anjurkan klien untuk tidak menekuk atau melipat kaki yang luka

    - Anjurkan klien untuk imobilisasi kaki yg luka dan hindari menggunakan kaki yg luka sebagai tumpuan atau penyangga tubuh.

EVALUASI 

¡Mencatat hasil tindakan perawatan luka pada dokumen/catatan keperawatan

¡Perhatikan teknik asepthik dan antiseptik

¡Jaga privasi klien

¡Perhatikan jika ada pus / jaringan nekrotik

Catat karakteristik luka

DOKUMENTASI